高額療養費の制度、申請、自己負担限度額の計算、多数回該当、合算、貸付で高額医療を乗り切ろう

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税金と社会保険料は、払ってもムダ。払い損と思っている方も多いと思います。

社会保険は複雑でわからないことが多くありますが、知れば知るほど、なるほど!と思うことも多く。私たちの生活に欠かせないものです。

そのひとつに高額療養費制度があります。

高額療養費制度は、入院などで一時的に高額な医療費を自己負担することになったときに頼りになります。

高額療養費の制度、申請、自己負担限度額の計算、多数回該当、合算、貸付を中心に解説します。

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高額療養費制度とは

医療費控除と混同されている方を散見しますが、まったく別の制度です。

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健康保険では、通常1割から3割の医療費の自己負担ですみますが、入院や手術などで高額医療を受けた場合は、1割から3割の自己負担金ですら高額になります。

高額療養費制度とは、高額医療を受けたときの自己負担の限度額を定め、安心して医療を受けることを可能にする制度のことです。

高額療養費制度利用にあたってのポイント

  1. 入院時の食事、差額ベッド代、自費医療等には適応されない
  2. 1カ月単位で自己負担の限度額がある
  3. 診療日から約2年で高額療養費の支給を受ける権利がなくなる
  4. 入院時の診療代、通院での診療代、歯の治療代、薬局の薬代、それぞれの代金に自己負担限度額が定められている(合算時は注意)

高額療養費の事前手続きと事後手続き

高額療養費制度には、事前手続きと事後手続きがあります。

通常、医療費は治療を受けるまでわからないものです。
入院、手術等で医療費が高額になると可能性がある場合は、高額療養費の事前手続きをしておくことで、高額医療費の自己負担分の建て替えする必要がなくなります。

 – 事前手続き 事後手続き
自己負担 高額療養費限度額まで 医療費の1割~3割
手続き方法 郵送(協会けんぽの場合) 郵送(協会けんぽの場合)
有効期限 申請書を受付日から約1年間 診療日から約2年間
入金 約3カ月後

限度額適用認定書の申請(事前手続き)

高額療養費の事後手続きの場合は、いったん1割~3割分の自己負担が必要でした。

しかし、「限度額適用認定書」を事前に申請して取得し、医療機関に提示しておくことで、医療機関窓口での医療費の自己負担は限度額までですみます。

限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日から約1年間です。

低所得者(後述)に該当しない70歳以上の方は、限度額適用認定を受けているものとみなされているので、申請の手続きの必要はありません

限度額適用認定書の申請方法

協会けんぽの場合の限度額適用認定書の申請は、郵送で行うことができます。
そして、限度額適用認定証を希望の住所に郵送してくれます。

郵送書類:【健康保険限度額適用認定申請書】 【書き方】

 

被保険者が低所得者(後述)に該当する場合は
【健康保険限度額適用、標準負担額減額認定申請書】を郵送します。

高額療養費の申請(事後手続き)

協会けんぽの場合、高額療養費の申請は【健康保険高額療養費支給申請書】の郵送で対応してくれます。

健康保険高額療養費支給申請書は、領収書、保険証、印鑑、銀行の通帳等を用意して必要な個所を記入します。
高額療養費の申請をしてから約3カ月後に、指定した口座に高額療養費が入金されます。

医療費の自己負担分が高額で、高額療養費が入金されるまで生活が厳しい時などは、高額療養費貸付制度があります。

高額療養費貸付制度

高額療養費貸付制度とは、高額療養費支給見込み額の8割程度を限度に、無利子で高額医療費を貸付してくれる制度のことです。

高額療養費貸付制度も申請を行ってから入金まで2~3週間程度かかります。

協会けんぽの場合の、高額療養費貸付制度の申請方法

  1. 【高額医療費貸付金貸付申込書】
  2. 【高額医療費貸付金借用証】
  3.  領収書のコピー
  4. 【高額療養費支給申請書(貸付用)】

以上4点を協会けんぽの支部あてに郵送します

高額療養費の自己負担限度額の計算(70歳未満)

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70歳未満の場合、高額療養費の自己負担の限度額が、所得によって5段階に分かれています。

高額療養費の自己負担限度額の表(70歳未満)

所得
区分
健保の方
標準報酬月額
国保の方
年間所得
自己負担限度額 多数回該当
(ア) 83万円超 901万超

252,600円
+(総医療費-842,000円)×1%

140,100円
(イ) 53万円以上
79万円未満
600万超
~901万未満

167,400円
+(総医療費-558,000円)×1%

93,000円
(ウ) 28万円以上
50万円未満
210万超
~601万未満

80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円
(エ) 26万円以下 210万以下 57,600円 44,400円
(オ) 住民税
非課税者等
住民税
非課税者等
35,400円 24,600円

標準報酬月額についてはこちらに記事を参照

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区分(ウ)の所得の方が、30万円(3割)を自己負担(総医療費100万円)した場合、
高額療養費は次のように計算できます。

自己負担限度額
=80,100円+(100万円-267,000円)×1%
=87,430円
30万円 - 87,430円 =212,570円

212,570円が高額療養費として返金されます。

高額療養費の「多数回該当」

長期入院等になった場合などは、毎月87,430円を自己負担するのもつらくなってきます。
そのときは、多数回該当という考え方を利用します。

多数回該当とは、1年間(直近12ヵ月)に3回以上高額療養費の支給を受けていることを言います。
多数回該当では、4回目からはさらに自己負担限度額が軽減されます。

「多数回該当」の考え方

区分(ウ)の所得の方が、30万円(3割)を自己負担(総医療費100万円)で、多数回該当しているときの高額療養費は、次のように計算できます。

自己負担限度額 = 一律44,000円(70歳未満の適応表:多数回該当より)
30万円-44,000円=256,000円

256,000円が高額療養費として返金されます。

高額療養費の合算

世帯合算

家族で高額医療費がかかる人が多数いた場合はどうなるのでしょうか?

そのときは、家族分も合算した額を高額療養費の対象とすることができます。
ただし、合算できるのは、同じ健康保険に加入している方のみです。

※70歳未満の方の分を世帯合算するときは、21,000円以上の自己負担分のみを合算する

次の条件で、自己負担限度額と高額療養費を合算して計算してみましょう

属性 自己負担の合計 総医療費
本人 3万円 10万円
6万円 20万円
9万円 30万円
合計 18万円 60万円

区分(ウ)の所得の世帯 自己負担割合は3割

自己負担限度額と高額療養費の計算

自己負担限度額
=80,100円+(60万円-267,000円)×1%
=83,430円
18万円 - 83,430円 = 96,570円

96,570円が高額療養費として返ってきます

医療機関合算

ひとりでも、色々な医療機関に受診して、特定の月の医療費の負担が大きくなることがあります。
そのときは、入院時の診療代、通院での診療代、歯の治療代、薬局の薬代に対して、それぞれの医療費の自己負担額が21,000円以上ある場合、合算することができます。

※70歳未満の方の分を合算するときは、21,000円以上の医療費の自己負担分のみを合算する

次条件で自己負担限度額と高額療養費を医療機関で合算して計算してみましょう

 – 自己負担の合計 総医療費
入院 3万円 10万円
通院 3万円 10万円
歯科 1万円 3.3万円
薬局 3万円 10万円
合計 9万円 30万円

区分(ウ)の所得の世帯 自己負担割合は3割
歯の治療代合計は21,000円未満のため合算できない

自己負担限度額と高額療養費の計算

自己負担限度額
=80,100円+(30万円-267,000円)×1%
=80,430円
9万円 - 80,430円 =9,570円

9,570円が高額療養費として返金されます。

高額療養費の自己負担限度額の計算
(70歳以上75歳未満)

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70歳以上75歳未満の場合、高額療養費の自己負担の限度額が、所得によって7段階に分かれています。

高額療養費の自己負担限度額の表(70歳以上75歳未満)

所得区分 対象者

自己負担限度額
外来(個人ごと)

自己負担限度額
入院と
外来を合算(世帯ごと)

①現役並み所得者 標準報酬月28万円以上で
高齢受給者証の
負担割合が3割の方
44,400円 80,100円
+(医療費-267,000円)
×1%※3
②一般所得者 (①および③以外の方) 12,000円 44,400円
③低所得者 住民税非課税者等 8,000円 24,600円
所得がない方※2 15,000円

※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費、控除額を除いた後の所得がない場合
※3多数該当にあたるときは、44,400円
外来:通院での診療代、歯の治療代、薬局の薬代

70歳以上75歳未満の場合、高額療養費の自己負担の限度額の特徴

  • ①現役並み所得者を除いて、一律の限度額となっている。
  • 多数該当の適応があるのは、①現並み所得者のみとなっている
  • 各医療費の自己負担分が21,000円未満でも合算の対象となる

次の条件の世帯の高額療養費を計算してみましょう

条件
区分②に属する世帯、自己負担割合は1割
     
<本人>                   
薬局の薬代自己負担合計  :1万円(総診療代:10万円)
通院での診療代自己負担合計:2万円(総診療代:20万円)

<妻>
入院時の診療代自己負担合計:4万円(総薬代:40万円)

まず、個人ごとに高額療養費を計算します

<本人の高額療養費の計算>

1万円+2万円 =3万円

自己負担限度額は12,000円ですので

個人高額療養費
= 3万円 ー 12,000円 = 18,000円

<妻の高額療養費の計算>

入院は4万円(44,400円以下)ですので、高額療養費はありません。外来と合算させます。

<本人と妻の合算>

本人の自己負担限度額12,000円+妻の入院費40,000円=52,000円

外来と入院の合算の自己負担限度額は44,400円ですので

合算高額療養費=52,000円ー44,400円=7,600円

高額療養費の医療機関合算と家族間合算

個人分と合算分の高額療養費を足した額、25,600円が高額療養費として戻ってきます

高額療養費の自己負担限度額の計算(75歳以上)

75歳を迎えると、後期高齢者医療に自動的に移行しますので、高額療養費の計算も75歳未満の方と切り離して考える必要があります。

自己負担限度額は、71歳以上75歳未満の方の高額療養費適応表を用います。
ただし、世帯合算するときは75歳未満の世代と合算することができません
後期高齢者医療は国保や健保と異なる保険制度だからです。

まとめ

高額療養費制度に限らず、社会保険は請求しないとその機能を使うことができません。知っているか知らないかで納めた保険料を生かせるかどうかが決まります。納めるべきものは納め、請求できるものは請求する。これが基本です。

  1. 高額療養費制度には「事前手続き」と「事後手続き」がある
  2. 年齢と所得により高額医療費の自己負担の限度額が異なる
  3. 年に何度も高額療養費を請求するほど医療費がかかった場合は「多数回該当」を利用すると自己負担額が軽減される
  4. 医療機関間や家族間で、医療費自己負担分を「合算」できる場合もある