通常の怪我や病気は、健康保険を使います。
しかし、仕事中や通勤中に起こった怪我や病気が原因で、入院や治療をしたときなどは健康保険は使えません。
労災保険を使います。
今回扱う労災保険は
- 療養給付（療養補償給付）
仕事中や通勤中の怪我や病気が原因である医療費の補償 - 休業給付（休業補償給付）
入院や療養のためなどで仕事を休んだときの生活の補償
仕事中の怪我や病気の場合は、「療養給付」「休業給付」といいます。
通勤中の怪我や病気の場合は「療養補償給付」「休業補償給付」といい、「補償」という言葉が間に入ります。
本記事では、仕事中の怪我や病気の場合であっても「療養補償給付」「休業補償給付」で統一します。
休業補償給付の解説の前に、療養補償給付を解説します。
労災保険の療養補償給付
療養補償給付とは、仕事中や通勤中に起こった怪我や病気を補償するための保険です。
（仕事中通勤中専用の健康保険のようのもの）
労災保険と健康保険との違いは、労働者が労災指定病院を受診すれば、一部負担金を支払う必要がないことです。
療養補償給付には治療費、入院料、移送費、通院費などの補償があり、怪我や病気が治癒（ちゆ）するまで継続して補償を受ける権利があります。
ただし、労災保険で言う「治癒」とは、私たちが想像する一般的な治癒（怪我や病気が完全に治った状態）とは解釈が違います。
労災保険で言う「治癒」とは
労災保険の治癒とは「怪我や病気の症状が安定し、労災保険の治療の範囲（ほぼ、健康保険と同様の範囲）で治療を継続しても、怪我や病気の症状の回復や改善が期待できなくなったとき」をいいます。
「治癒」は「症状固定」ともいいます。
怪我や病気の症状が残っている場合であっても「治癒」を理由に、労災の療養補償給付が中止される場合もあります。
「治癒」の例外措置としてアフターケアがあります。
労災保険のアフターケアとは
アフターケアとは、仕事中や通勤中に起こった怪我や病気が治癒した後も、病気の再発や後遺障にともなう新たな病気を防ぐための医療行為です。
アフターケアが認められれば、労災指定病院の診察代や検査代などを無料です。
ただし、アフターケアの対象は20種類に限定されています。
労災保険の休業補償
労災保険の休業補償は休業補償給付と言われ、休業しているにもかかわらずお金がもらえます。
休業補償給付は、休業中の生活におけるお金の補償です。
休業補償給付の3つの条件
- 仕事中・通勤中に起こった怪我や病気である
- 労働できない（働けない）
（直前に従事していた業務に復帰できるかどうかではなく、一般的に労務不能である） - 雇用主（会社）から賃金の支払いがない
この3つの条件を満たす時、
休業補償として休業補償給付と休業特別給付金が、休業初日（休業した日）の4日目から、1日につき平均賃金の約80％のお金がもらえます。
（休業初日から3日は待機期間）
- 休業補償給付の金額
＝給付基礎日額の60％×休業日数 - 休業特別給付金の金額
＝給付基礎日額の20％×休業日数
休業初日は勤務体制と被災状況により判断され、怪我や病気があった当日、もしくは翌日です。
給付基礎日額とは
給付基礎日額とは、労働基準法の平均賃金に相当する金額を言います。
- 給与の閉め日により、直前3カ月間の考え方が違います
- 総賃金とは、通勤手当・住宅手当などは含まれますが、臨時で支払われた賃金（結婚手当など）や賞与などは含まれません
- 総日数とは、休日も含めた暦日です（通常88日～92日）
総労働日数ではありません。
休業補償給付の待機期間の数え方
休業初日から合計して3日間を待機期間といい、待機期間は休業補償給付と休業特別給付金はもらえません。
労災保険の場合、
待機期間の3日間は、継続（連続）しているか、会社が休日であるかは考慮しません。
（健康保険の傷病手当金の待機期間の数え方とは違います）
待機期間を有給としても、待機は完成します。
仕事中の怪我・病気の場合に限り、事業主（会社）が待機の3日間分の平均賃金の60％を補償します。
傷病手当金の待機期間の数え方
労災保険の休業補償でもらえる金額を計算
次の条件をモデルケースとして、休業補償給付と休業特別給付金が労災保険からいくらもらえるか計算します。
| 給与総額 | 月額40万円 |
| 賞与 | 年2回、各60万円 |
| 休業初日 | 7月5日 |
| 総休業日数 | 連続100日 |
給与は変動なく月末閉めです。
給付基礎日額の計算
120万円 / 91日 ≒ 13,187円
（1円未満切り上げ）
直前3カ月間の総賃金の計算
40万円 × 3か月 =120万円
直前3カ月間の総日数の計算
30日 +31日 +30日 ＝91日
13,187円×60％
≒ 7,912円（1円未満切り捨て）
13,187円 ×20％
≒ 2,637円（1円未満切り捨て）
＝（7,912円+2,637円）× 97日
＝ 1,023,253円
まとめ
- 仕事中や通勤中に起こった怪我や病気は、健康保険が使えない
- 仕事中や通勤中に起こった怪我や病気に使う保険は労災保険
- 療養補償給付は、労災指定病院を受診すれば一部負担金を支払う必要がない
- 「治癒」という名の労災保険独特の解釈に注意
- 仕事中や通勤中に起こった怪我や病気が原因で、入院や治療のために会社を休んだ時は、労災保険の休業補償を活用
- 休業補償給付の受給にはの3つの条件がある
- 3つの条件を満たす時、休業補償として休業補償給付と休業特別給付金がもらえる
- 休業初日から3日は待機期間であり、休業補償給付と休業特別給付金はもらえない
- 休業補償でもらえるお金は平均賃金の約80％
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