労災保険の休業補償と療養補償 怪我、病気、入院でもらえる金額を計算

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通常の怪我や病気は、健康保険を使うことが知られています。

しかし、仕事中、通勤中に起こった怪我や病気が原因で入院や療養したときなどは健康保険が使うことができません。

労災保険を使うことになります。

労災保険で今回扱う項目は

  • 療養給付(療養補償給付)
    仕事中、通勤中の怪我や病気が原因で、医療機関にかかることになったときの補償
  • 休業給付(休業補償給付)
    入院や療養のためなどで仕事を休むことになってしまった場合の補償

仕事が原因の怪我や病気の場合は、「療養給付」「休業給付」と呼ばています。
通勤が原因の怪我や病気の場合は「療養補償給付」「休業補償給付」と呼ばれ、「補償」という言葉が間に入ります。

本記事では、「療養補償給付」「休業補償給付」で統一します。

労災保険の概要図

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労働保険の療養補償

労働保険の療養補償は、療養補償給付と言われています。

療養補償給付とは、仕事中、通勤中専用の健康保険のようのもので、仕事中、通勤中に起こった怪我や病気を補償するための保険です。

労災保険と健康保険との違いは、労働者が労災指定病院を受診すれば、医療機関窓口で一部負担金を支払う必要がないことです。

療養補償給付は、条件はありますが、治療費、入院料、移送費、通院費等を補償します。

怪我や病気が治癒(ちゆ)するまで継続して補償を受ける権利があります。

ただし、労災保険で言う「治癒」とは、私たちが想像する一般的な治癒(怪我、病気が完全に治った状態)とは解釈が異なります

労災保険で言う「治癒」とは

労災保険でいう「治癒」とは「怪我、病気の症状が安定し、労災保険の療養の範囲(ほぼ、健康保険と同様の範囲)で治療を継続しても、その怪我・病気の症状の回復・改善が期待できなくなったときのこと」をいいます。

「治癒」は「症状固定」ともいわれることがあります。

怪我、病気の症状が残っている場合であっても、「治癒」「症状固定」を理由に、療養給付(療養補償給付)が中止されることがあります。

「治癒」「症状固定」の例外措置として「アフターケア」があります。

アフターケアとは

アフターケアとは、仕事中、通勤中に起こった怪我や病気が治癒した後も、病気の再発や後遺障に伴う新たな病気を防ぐためのものです。

アフターケアが認められれば、労災保険指定医療機関で、診察や検査などを無料で受けることができます。

ただし、対象となっているアフターケアは20種類に限定されており、一定の障害等級などを対象者の要件としています。

労災保険の休業補償

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労災保険の休業補償とは、休業補償給付のことを指します。

  1. 仕事中・通勤中に起こった怪我や病気であること
  2. 労働することができないこと
    (直前に従事していた業務に復帰できるかどうかではなく、一般的に労務不能であるということ)
  3. 雇用主等から賃金の支払いがないこと

この3つの条件を満たす時、休業補償として、休業補償給付と休業特別給付金が、休業した日(休業初日)の第4日目から、1日につき平均賃金の80%がもらえます。

  • 休業補償給付の金額
    =給付基礎日額の60%×休業日数
  • 休業特別給付金の金額
    =給付基礎日額の20%×休業日数

休業した日(休業初日)は、勤務体制と被災状況により判断され、怪我や病気があった当日、もしくは翌日になります。

給付基礎日額とは

労働基準法の平均賃金に相当する額のことを言います。

  • 給与の閉め日により、直前3カ月間の考え方が異なります
  • 総賃金は、通勤手当・住宅手当等は含まれますが、臨時で支払われた賃金(結婚手当等)・賞与などは含まれません
  • 総日数とは、休日も含めた暦日のこと(通常88日~92日)で、総労働日数ではありません。

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休業した日(休業初日)から合計して3日間は待機期間です。その間は、休業補償給付と休業特別給付金はもらえません。

労災保険の場合、この待機期間の3日間は、継続(連続)しているか、会社が休日であるかは考慮しません。つまり、健康保険における傷病手当金の待機期間の数え方とは異なります。

傷病手当金と休業(補償)給付の待機期間の数え方の違い

この待機期間を有給としても、待機は完成します

業務災害の場合に限り、事業主が待機の3日間分の平均賃金の60%を補償することになっています。

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こちらの記事でで登場した森田和さん 50歳をモデルケースとして、休業補償給付と休業特別給付金がいくらもらえるか計算します。

条件

給与総額 月額40万円
賞与 年2回、各60万円
休業初日 7月5日
総休業日数 連続100日

給与は変動なく、月末閉めとします。

給付基礎日額の計算
120万円 / 91日 ≒ 13,187円
(1円未満切り上げ)

直前3カ月間の総賃金の計算
40万円 × 3か月 =120万円

直前3カ月間の総日数の計算
30日 +31日 +30日 =91日

休業補償給付の計算
13,187円×60%
≒ 7,912円(1円未満切り捨て)
休業特別給付金の計算
13,187円 ×20%
≒ 2,637円(1円未満切り捨て)

労災保険からもらえる金額
= (7,912円+2,637円)× 97日 
= 1,023,253円

まとめ

  1. 仕事中、通勤中に起こった怪我や病気は健康保険が使うことができない
  2. 仕事中、通勤中に起こった怪我や病気に使う保険は、労災保険
  3. 療養補償給付は、労災指定病院を受診すれば、医療機関窓口で一部負担金を支払う必要がない
  4. 「治癒」という名の、労災保険独特の解釈に注意
  5. 仕事中、通勤中に起こった怪我や病気が原因で、入院や療養のために会社を休んだ時は、労災保険の休業補償を活用

労働者は、怪我や病気が原因で、入院や療養のために働けなくなっていまうと、いずれ生活する資金を労働市場から稼ぎだすことができなくなります。

そのため、仕事中、通勤中に起こった怪我や病気には、かなり手厚い保険があります。

労災保険は、制度が複雑で難しいですが、表面だけでも知っていれば万が一のとき、安心して生活することができます。